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Anamnesebogen

Persönliche Angaben
Einverständniserklärung Ja Nein
Brief an Hausarzt / überweisenden Arzt (hier keine Wahlmöglichkeit für Bundeswehr-Angehörige
Hausarzt / überweisender Arzt darf Arztbriefe Befunde anfordern und erhalten
Befunde und Arztbriefe dürfen vom Hausarzt / überweisenden Arzt angefordert werden
Fotodokumentation, falls bei Kassenabrechnung notwendig, z.B. Dokumentationspflicht vor plastisch-kosmetischen Therapien
Fotodokumentation für medizinische Veröffentlichungen
Erinnerung per Email zur Vereinbarung eines neuen Termins zur Hautkrebsvorsorge Falls ja, Emailadresse:

Medizinische Angaben:
Nehmen Sie Mittel zur Blutverdünnung ein?
Haben Sie infektiöse (ansteckende) Krankheiten?
Vorerkrankungen: Ja Nein wann? / seit wann? / welche?
Venenthrombose
Schlaganfall
Durchblutungsstörung
Lungenembolie
Herzschrittmacher
Diabetes
Krebserkrankung
OP / Röntgen (in den letzten 12 Monaten)
Unverträglichkeiten / Allergie
sonstige Erkrankungen
Angaben erstellt durch:
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